Гость редакции - Андрей Белкин, доктор медицинских наук, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины Уральского государственного медицинского Университета, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга». В интервью «ВЕДОМОСТЯМ Урал» руководитель уникального учреждения рассказал о том, кто и как может попасть на лечение в «Клинический институт мозга», от чего зависит эффективность реабилитации, можно ли избежать сосудистых катастроф и деменции.
- Андрей Августович, название учреждения, которое Вы возглавляете, звучит как Уральский центр реанимационной нейрореабилитации. Вы спасаете жизни?
- Нет, клиника института мозга - это учреждение, которое является центром реабилитации. По приказу Министерства здравоохранения Свердловской области он является якорной организацией, то есть организацией, которая обеспечивает контроль, методическое управление и, самое главное - маршрутизацию пациентов Свердловской области. Мы являемся окружным центром нейрореабилитации.
У нас в области около десяти отделений медицинской реабилитации, каждое из которых на чем-то специализируется, но основную массу составляет реабилитация пациентов с поражениями центральной нервной системы. В первую очередь это инсульты и травмы.
- В чем особенность клиники института мозга?
- Особенность заключается в том, что в нашем учреждении могут реабилитировать любого пациента - и с травмами, и с соматикой, и с чем угодно. Вот мы, например, когда ковидом занимались, брали самых тяжёлых пациентов из реанимационных отделений - тех, которые были спасены, но оставались зависимыми от кислорода, от аппарата искусственной вентиляции лёгких.
- Что входит в структуру центра реабилитации?
- В нашем центре есть реанимация, отделение круглосуточного стационара, поликлиника, дневной стационар и отделение амбулаторной реабилитации, которое включает телереабилитацию. Мы можем заниматься с пациентом в центре или дистанционно... Все зависит от пациента, от его возможностей, от его модели.
- В чём состоят основные функции центра?
- Функция состоит в том, что все пациенты, нуждающиеся в реабилитации получают свой маршрут.
- Что это значит?
- В системе государственных гарантий сказано, что любой пациент, который перенёс какое-то острое заболевание - скажем, грипп, или травму, или инсульт, или ковид - имеет право на получение медицинской реабилитации. Любое острое заболевание. Например, ногу человеку отрезало, или перелом получил, перенёс операцию на сердце. Главное, что заболевание острое, возникшее. С момента, когда оно возникло, сначала пациент получает неотложную помощь - спасение, а после этого начинается реабилитация.
- И как это происходит на практике?
- Любой, кто перенёс острое заболевание, незадолго до выписки из отделения, где получал неотложную помощь, обращается к нам с целью запросить маршрут, куда далее поедет на реабилитацию. Исходя из тяжести его состояния, мы подбираем реабилитационную площадку и формат реабилитации. Кому-то говорим - поедете в отделение реабилитации круглосуточного пребывания. Кого-то можно отправить на загородную площадку - у нас в Свердловской области есть, например, санаторий «Руш», больница «Чусовское озеро»... Если есть показания, то мы пишем направление. И в день выписки он сразу уезжает туда. Это первый этап маршрутизации.
Потом начинается второй этап. Если пациент очень тяжёлый, если проведённой медицинской реабилитации оказалось недостаточно, тогда это отделение запрашивает повторную консультацию. В этом случае пациента берём мы. Это высокоинтенсивный этап реабилитации. По регламенту мы предоставляем реабилитацию в два раза больше по времени и по интенсивности. Конечно, не каждый пациент в этом нуждается.
Вот у вас с чем ассоциируется слово «реабилитация»?
- Восстановление. Если, например, человек получил какие-то травмы, то специалисты помогают ему восстановить способность двигаться...
- Правильно. Но для многих слово реабилитация подразумевает разного рода процедуры - грязи, пиявки, массаж... На самом деле ничего этого в реабилитации нет. Реабилитация - это прежде всего очень много работающих людей. Потому что с каждым пациентом работает несколько специалистов разных профилей.
- Расскажите, какие специалисты работают в Вашем центре.
- Есть специалист, который действительно обучает восстановлению, формированию нового навыка ходьбы... Вот для вас что самое главное?
- Чтобы руки и ноги работали. Главное, конечно - голова, мозг...
- Есть 12 основных потребностей человека. Пить, есть, дышать, двигаться, заниматься сексом, получать знания, получать удовольствие, отдыхать и т.д. Это концепция того, что нужно человеку для того, чтобы чувствовать себя независимым. Наша задача - вернуть человека в то состояние, в котором он был до того, как заболел. Если он жил в подвале, бомжевал, то мы не сделаем его кандидатом наук. Мы его вернём в подвал, и он будет бомжевать дальше. Но если человек парализован, для бомжевания ему надо двигаться. Ему нужно питаться...
Поэтому любого пациента оценивают все специалисты, на предмет нуждаемости. Есть такой специалист как клинический логопед. Знаете, что это за специалист?
- Логопед - то, что связано с речью...
- Речь - это не самое главное. Самое главное - попить воды, глотание. То есть клинический логопед смотрит, как человек глотает, может ли он глотать, может ли он нормально питаться. Дело в том, что у большинства пациентов, длительно находящихся в критическом состоянии, наступает нарушение глотания. Поэтому сначала надо научить его пить, есть, а потом уже разговаривать. И сделать это довольно сложно, и не всегда возможно.
- Почему?
- Потому что речь очень плохо восстанавливается. Особенно когда обширные повреждения. А если нельзя восстановить функцию, её нужно заместить. Бессловесно, чтобы человек мог объяснить, что ему нужно. Это первый из принципов реабилитации.
Далее нужно, чтобы пациент мог пользоваться предметами. Этим занимаются специалисты-эргореабилитологи. Они психологи по образованию, занимаются тем, что учат повседневной активности: как позвонить по телефону, как, не имея функциональной руки, одеться, раздеться. Ведь что обычно человеку нужно? Встать, посмотреться в зеркало, почистить зубы, побриться, одеться... Вот вы журналист, но если утром вы не сможете одеться, то все остальное уже не будет иметь никакого значения. То есть эргос - это адаптация жизни в среде.
- А психологическое состояние пациента?
- Этим занимается клинический психолог. Он пытается разобраться в состоянии пациента с точки зрения того, понимает ли он, что с ним случилось, до какой степени он принял болезнь, насколько он понял, что возвращение к исходному состоянию возможно, или невозможно, готов ли он участвовать в процессе восстановления. Потому что реабилитация - это процесс, это не массаж. Массаж - это пришёл, лёг, получай удовольствие. Реабилитация - это обоюдное участие врача и пациента. В том числе это обучение пациента каким-то навыкам, которые помогут ему преодолеть проблемы.
Кроме того, для того, чтобы восстановить исходное состояние пациента используются различные стимуляции - воздействие на мозг, воздействие на конечности.
Всем этим занимается мультидисциплинарная команда. Каждый специалист идёт от простого к сложному. У психолога, например, есть лаборатория множественных воздействий. Он подбирает, какие запахи приятны пациенту, какую музыку он любит, какие видео-ряды нужно запустить, чтобы пациента мотивировать, причём основанные на его воспоминаниях.
В общем, это целая технология, которая раскладывается по этапам.
- Вы подчеркнули, что в вашем центре реабилитация проходит только вторым этапом...
- Да, для большинства пациентов, как правило, достаточно первого этапа реабилитации, задача которого - как можно скорее отпустить пациента домой, потому что домашняя среда всегда лучше. Тем, кому не хватило первого этапа, попадают сюда. Это последняя попытка реализации.
- Реабилитация для таких пациентов проходит именно в стационарных условиях?
- Для тех, кто прошёл этот путь, либо не нуждается в круглосуточном пребывании, открывается амбулаторная реабилитация. Пациент может приезжать заниматься с той же самой бригадой, но затем уезжать домой. Если потребность возникает в каких-то определённых занятиях, то он занимается только с отдельными специалистами. И этот цикл может быть в двух форматах. Если специалисту достаточно просто контролировать, то занятие возможны по телесвязи. Если же требуется какое-то воздействие, то, естественно, для этого нужно приезжать. В любом случае это решает специалист.
- Сколько по времени длится реабилитация?
- Если сопоставить все часы, то это порядка 170 часов реабилитационной нагрузки, что соответствует примерно 2 месяцам реабилитации. У нас очень интенсивная и очень наполненная реабилитация. И всем этим мы, собственно, и управляем.
- Но вы еще и проводите обучение?
- Да, центр генерации всех технологий - это обучение. У нас есть отдельно образовательный раздел. Мы учим, проводим профессиональную переподготовку.
- По каким специальностям?
- Практически все специальности, связанные с реабилитацией. Ну, естественно, это не специалитет, не магистратура. Люди должны иметь какое-то базовое образование - среднее профессиональное медицинское образование, или высшее, или высшее немедицинское - например, психологи.
- Вы сказали, что у вас на реабилитации находятся самые тяжёлые пациенты...
- Да, есть функция, исключительно рассчитанная на нас - лечение самых тяжёлых пациентов, которые не могут быть выведены из реанимационных отделений. Это пациенты с хроническим нарушением сознания. Их просто невозможно никуда отдать в обычное отделение. Для них у нас есть специализированное реанимационное отделение. Таких пациентов мы обследуем, лечим, формируем так называемый реабилитационный прогноз. Проводим реабилитационные попытки, если видим какие-либо положительные моменты.
- А если реабилитация не дала положительных результатов, что происходит с такими пациентами?
- Дальше они направляются в другие учреждения, но мы их пожизненно наблюдаем, в том числе в телережиме. Если видим какую-то динамику, повторно госпитализируем на курс интенсивной стимуляции. Если считаем, что прогноз будет отрицательным, то все равно наблюдаем, потому что никогда не может быть стопроцентной уверенности - вдруг мы ошибаемся... Наблюдаем, навещаем в телережиме раз в 2-3 месяца, или по требованию со стороны родственников.
- На какое количество пациентов рассчитана клиника?
- Через стационар мы пропускаем 1200 пациентов в год. Если взять дневной стационар и дистанционных, это ещё примерно полтысячи.
- А сколько у вас коек?
- У нас 45 коек, из них 9 коек реанимации и 8 коек дневного стационара.
- Хватает? Или есть потребность в большем количестве?
- Обычно в больницах соотношение персонала к пациентам примерно два к одному. У нас на 45 коек работает около 200 сотрудников. При этом работа с пациентами ведётся в две смены. С точки зрения интенсивности этого вполне достаточно для того, чтобы обеспечить потребности в лечении очень тяжёлых пациентов.
- Андрей Августович, насколько мне известно, раньше институт мозга располагался в Екатеринбурге? С какого времени вы находитесь в Березовском?
- В Екатеринбурге была амбулаторная часть. А здесь мы с 2011 года - в прошлом году отметили 10 лет.
- Сколько времени существует сам институт?
- Сам институт существует с 2004 года, а клиника появилась как раз в 2011-м. Клинический институт мозга - это научно-образовательное учреждение. И есть еще клиника института мозга - это лечебное учреждение. Просто по закону они должны быть разделены: те, кто учат, они не лечат. Но здравый смысл показывает, что те, кто учат, не могут не лечить. Как учить, если ты не лечишь...
- Вы сами в институте работаете с момента его основания?
- Если учесть, что я его основатель, то да.
- То есть это Ваше детище?
- Отчасти да. Это моя реализация.
- До этого Вы где работали?
- Работал в 40-й больнице. Там в 1989 году появилось первое в нашей стране отделение нейрореанимации. Руководил нейрохирургической клиникой в течение семи лет. После этого принял окончательное решение, что этим надо заниматься. Но я не бросаю, одновременно руковожу сосудистым центром в областной больнице, являюсь главным федеральным специалистом по реабилитации в УрФО. Хотя основная моя работа, конечно, здесь.
- Какие достижения есть у Вашего института?
- Официальные лычки, грамоты?
- Лычки-грамоты просто так не дают...
- Все технологии, используемые в лечении пациентов, это и есть наши достижения.
- А что-то эксклюзивное, что есть только здесь?
- Вы знаете, сама по себе концепция реабилитации, она эксклюзивная. И это подтверждается тем, что она масштабируется. Могу сказать, что мы авторы глав в пяти национальных руководствах - не только по разделам реабилитации, но и интенсивной терапии, потому что реабилитация сейчас входит во все разделы медицины. Мы соавторы более десятка федеральных национальных клинических рекомендаций, по которым, собственно, сегодня специалисты работают. В научном смысле у меня больше трехсот публикаций, часть из которых опубликована в международных изданиях.
Мы генерируем технологии. Готовим, в том числе, методические пособия, методики использования для производителей оборудования.
- Какое оборудование есть в Вашем центре, какого больше нет нигде в регионе?
- Аппарат картирования головного мозга. Всего в России пять таких аппаратов, у нас он был завезён самый первый. В мире всего около сотни таких аппаратов. Изготовлен в Финляндии. Это уникальная совершенная технология, которая позволяет обнаруживать на коре головного мозга центры, которые отвечают за отдельные функции. Мы этим занимаемся уже много лет.
- То есть в Свердловской области Ваш центр - уникальный?
- Он уникален в масштабах страны. Таких центров, как наш, не может быть много, и не должно быть много. Просто они экономически очень затратны. Поэтому они не могут масштабироваться. Сюда приезжают иностранцы, в добрые времена приезжали директора реабилитационных центров из Испании. Институт известный есть Гуттманна в Барселоне. Он сказал, мол, мы не берём таких тяжёлых пациентов - очень затратно. Он удивлялся тому, что мы держим сомнологическую лабораторию, это тоже чрезвычайно дорого. Мы содержим её, потому что вынуждены заниматься оценкой качества сна наших пациентов и корректировать это. Ведь у человека может быть дыхание во сне нарушено... Требуется восстановление этой функции.
- Вы сами говорите, что лечение стоит дорого. У вас частная клиника. То есть всё платно?
- Да, у нас частная компания, мы сами зарабатываем, но с нами работает государство, и мы лечим пациентов бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования. Это государственно-частное партнёрство.
- То есть попасть к вам на лечение может любой человек вне зависимости от финансового положения, совершенно бесплатно?
- Да, но только действительно нуждающийся в нашей помощи. Для тех, кто хочет не лечиться, а просто «полежать», есть другие учреждения. Нам нужны мотивированные пациенты. Единственное противопоказание для реабилитации в нашем центре - нежелание пациента лечиться.
- Ваши пациенты - это взрослые люди?
- И взрослые, и дети.
- Возраст детей имеет значение?
- Совсем маленьких обычно нет, потому что их нужно госпитализировать с мамой. Но если очень тяжёлый ребёнок, мы, конечно, возьмём. В основном - дети 5 - 7 лет.
- Дети чаще всего с какими заболеваниями поступают?
- Чаще всего с травмами, после хирургических вмешательств.
- Как давно Вы используете телеконсультации в своей практике?
- Телемедицину мы используем уже на протяжении 10 лет. Могу сказать, что это наше новаторство.
- А как это работает?
- Как правило, консультации мы проводим с другими больницами. Но в последние годы, особенно после ковида, и с пациентами тоже. Пациент, который у нас лечился, может получать консультации врачей, находясь дома. Причём это не Скайп, не Ватсап, а шифрованный профессиональный канал, с лицензией. Пациент получает архив, распаковывает его и соединяется на любом устройстве, которое у него есть. В итоге получаем двустороннюю связь: врач - врач, врач - врач - пациент.
- Сколько таких консультаций проводится?
- Около 10 тысяч в год.
- Название «Клинический институт мозга» так или иначе предполагает, что в основе его деятельности изучение, лечение мозга?
- Да, основа - это нейрореабилитация. Мозг и всё, что с ним связано. Но от головного мозга ещё и спинной мозг отходит. Одно и то же внешнее проявление может быть при разных болезнях. Например, травма и инсульт. В обоих случаях имеет место поражение мозга, вне зависимости от причины. Бывают пациенты со спинальными повреждениями, или, например, после ковида, когда он давал осложнения и на периферическую нервную систему.
- В чём это выражалось?
- Часто были пациенты с параличами, но ещё более часто с кислородной зависимостью. Мы выработали оригинальную схему, подобрали оборудование для лечения храпа. В результате в течение недели у нас пациенты снимались с кислородной поддержки и отправлялись домой. Сейчас таких тяжёлых пациентов, к счастью, нет.
- А что касается инсультов, инфарктов, что влияет на развитие таких заболеваний?
- Это вопрос не к реабилитологу, а в большей степени к неврологу. Влияют факторы риска: неконтролируемая гипертония, избыточный вес, спровоцированный малоподвижным образом жизни, неправильная диета, ночной храп. Эти факторы давно известны. Просто надо об этом помнить. Желательно знать свою наследственность.
Если есть предрасположенность к сосудистым заболеваниям, то нужно раньше прийти к врачу, пройти простые обследования - ультразвук сосудов. Зачастую многие самостоятельно идут на МРТ, видят заключение, в котором много чего написано, и тут же бегут к врачу с вопросом: «Доктор, сколько мне осталось?»... На самом деле в заключении МРТ - банальные вещи, и любой специалист, профессионал поймёт, что это вариант нормы. Потом все жалуются, что у нас очень дорогая медицина. Так и нужно пользоваться бесплатными возможностями, которые предоставляет государство. Никто никого не гонит на дорогое МРТ, а потом к дорогому врачу. Достаточно планово пройти бесплатную диспансеризацию, и если станет понятно, что по критериям есть что-то настораживающее, то врач направит на МРТ...
- Что должно насторожить в части работы мозга?
- Все, что угодно. Но это опять же профессиональный вопрос. У обывателя не должно быть никаких поводов пойти на МРТ. Он не должен сам себе назначать ни КТ, ни МРТ. Конечно, если кто-то хочет пройти определенные обследования, никто ему этого не запретит. Но с профессиональной точки зрения это неправильно. У нас десятки видов УЗИ, десятки обследований... А ведь ещё есть генетика, риск Альцгеймера...
- Насколько необходимы генетические исследования ?
- В каких-то случаях это нужно. От этого зависит интенсивность и режим контроля. Если есть риск, значит, он может реализоваться. А когда он реализуется - завтра, через год, может, через 10 лет... Это значит, что группа риска должна проходить определённый диспансерный контроль, «чек-ап» с определённой периодичностью.
- И всё-таки, Вы бы могли рекомендовать какие-то обследования для того, чтобы избежать таких сосудистых катастроф, как инсульт?
- Я ничего не рекомендую, я могу сослаться только на имеющиеся официальные рекомендации Всемирной организации здравоохранения, которая по этому поводу уже всё сказала. Человек должен регулярно измерять давление, иметь физическую активность не меньше трёх часов в неделю, не иметь избыточной массы тела. Он должен получать сбалансированное питание, включающее серый хлеб, двухразовое использование рыбы и два подхода фруктов в течение дня. Это и есть здоровый образ жизни, который предполагает, что вероятность сосудистых катастроф - инсульта, инфаркта - будет меньше.
- Но есть тревожные симптомы, сигналы, на которые необходимо обратить внимание?
- Если я их назову, то вы завтра заболеете... Как большинство тревожных людей, вы обязательно что-нибудь найдёте у себя. Именно поэтому необходим разговор с врачом, с осмотром. Дальше должно быть обязательное измерение давления после 45 лет, ежедневно, регулярное измерение сахара, холестерина. Холтеровское исследование для исключения аритмии. И обязательно ультразвук сосудов. Вот, собственно, всё, что нужно. Простая программа, и её вполне достаточно. Расширенную программу назначает уже врач.
- Скажите, по каким критериям оценивается эффективность лечения инсульта, реабилитация?
- Есть более 50 специфических специализированных показателей, которые описывают разные стороны функциональной активности. Но в целом оценивается по степени возврата к первоначальному состоянию, по удовлетворённости пациента. Кто-то страдает от того, что он не может насадить червяка на крючок, другой - от того, что не может печатать на компьютере. Кто-то страдает от того, что вообще вся жизнь сломана... И с каждым пациентом необходимо провести работу, чтобы понять его ожидания. Например, нужно объяснить ему, что то, на что он рассчитывал, это невозможно. Невозможно сейчас или невозможно вообще. Невозможно сейчас, но, возможно через какое-то время. А если через какое-то время, то для того, чтобы это стало возможным, надо, чтобы сейчас он научился делать вот это. Это и есть разговор врача с пациентом, который занимает около трети всего времени в общении врача и пациента. Не будет договорённости - не будет удовлетворённости, не будет удовлетворённости - значит, не будет результата реабилитации.
- Вы помогаете пациентам с деменцией?
- Сейчас мы планируем сделать пристрой, чтобы было два блока для пациентов высокой зависимости, у которых имеются такие когнитивные нарушения. С одной стороны, это позволит провести курс лечения, с другой, даст родственникам хоть какую-то передышку. А сейчас пациентам с деменцией мы помогаем в амбулаторном режиме. Проводим наши стимуляционные методики в сочетании с тренингами психологов. Они дают возможность затормозить прогрессирование деменции, в том числе болезни Альцгеймера.
- А вообще, есть рекомендации, с какого возраста нужно уделять внимание здоровью мозга? Можно ли «убежать» от деменции?
- Лет с пяти. Убегать никто ни от чего не убежит, надо просто мозг разнообразно занимать. Не монотонной разнообразной нагрузкой. Физическую нагрузку нужно сочетать с интеллектуальной. Интеллектуальную, соответственно, с физической. Потому что двигательных центров в мозге по размеру ничуть не меньше, чем всех остальных. У нас вообще в основном мозг состоит из двигательных центров. Поэтому отсутствие их функционирования приводит к бездействию, а бездействие - это триггер для развития различных дегенеративных заболеваний.
- То есть тезис «движение - это жизнь» актуально и для мозга?
- Да. Но и отсутствие интеллектуальных нагрузок также отрицательно влияет на работу мозга. Интеллектуальные нагрузки дают кровоснабжение самым важным корковым центрам, которые и обеспечивают сохранение памяти. Соответственно, их отсутствие - очень скверно. Например, бывшие журналисты, не получая интеллектуальных нагрузок, очень быстро уходят в деменцию. Те, кто интеллектуально работает, они заложники ситуации. Они обязательно должны находить замену на что-то равноценное.
- То есть те, кто уходят на пенсию, должны каким-то образом поддерживать прежний уровень работы мозга?
- Да, все многозадачники, они лучше себя сохраняют.
- Андрей Августович, расскажите о себе. Чем Вы занимаетесь в свободное время, чем увлекаетесь?
- Я ничем не увлекаюсь. Не вышиваю, не пилю, мануальных навыков не имею, блох не подковываю... Я занимаюсь тем, чем занимаюсь - наукой, клиникой. Много выступаю, готовлю презентации лекционных курсов. Это и занимает всё моё свободное время. И естественно, что всё в первую очередь посвящено семье. У меня большая семья, многие работают здесь же, уже второе поколение.
- То есть у вас семейная династия?
- Да. Я сам не первый врач. У меня мама врач, бабушка жены врач. Жена здесь работает, и сын с невесткой работают. Дочь заканчивает ординатуру. Это наше дело. И хобби у меня очень простое - работа.
- А что бы Вы пожелали нашим читателям, всем свердловчанам?
- Желаю любить себя. Внимательнее относиться к себе, к своим близким, и меньше думать о спасении человечества.
Беседовала Татьяна ПОПОВА
1
